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------------·綜述與講座·
老年骨質(zhì)疏松患者髖部骨折發(fā)生及死亡危險因素分析
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(泉州 362000)~許昊 王培文
【摘 要】
【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松癥; 髖部骨折; 危險因素
【中圖分類號】R473.6 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1002-2600(2021)01-0136-04
老年骨質(zhì)疏松癥以骨骼礦物質(zhì)含量減少、骨微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、骨骼強度下降為特點,患者易出現(xiàn)低能量創(chuàng)傷骨折,即骨質(zhì)疏松性骨折。女性約50%以上、男性的33%都有患該種疾病的可能[1],其中,髖部骨折是發(fā)病率極高的一種,基本呈現(xiàn)逐年增長趨勢。該部位骨折手術(shù)風(fēng)險性較高,術(shù)后的死亡率以及致殘率也不容小覷[2]。據(jù)國外研究統(tǒng)計,患者在發(fā)生髖部骨折后的一年內(nèi)死亡率達30%,殘疾率大概占50%[3]; 同時,國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者一年內(nèi)死亡率為12%～20%,50%的患者需要終生看護,且無患者可在術(shù)后恢復(fù)到原來正常狀態(tài)[4]。對于老年人來說,骨質(zhì)疏松性髖部骨折已嚴(yán)重威脅其身心健康,大大降低了老年人的生活質(zhì)量,并且?guī)砹司薮蟮尼t(yī)療資源支出。本文就老年骨質(zhì)疏松患者髖部骨折發(fā)生及死亡危險因素作一綜述。
1 髖部骨折的發(fā)病率
伴隨著人口老齡化進程的發(fā)展,老年人髖部骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢[5]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,65歲以上老年人群中約75%有患髖部骨折的風(fēng)險,其中男性約占1/4,女性約占3/4[6]。據(jù)報道,預(yù)計到2050年,全球?qū)⒂懈哌_630多萬的髖部骨折患者,亞洲的患病人群將占據(jù)總患病數(shù)的50%以上[7]。2000年以來我國就已步入老齡化社會,根據(jù)WTO制定的年齡≥65歲為老年人的標(biāo)準(zhǔn),我國的老年人口在2000年占總?cè)丝诘?.13%,預(yù)估截止到2020年,老年人口數(shù)將占到11.83%[8]。另外,我國髖部骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增加的趨勢,從2002到2006年,每年的增長速度已經(jīng)達到了10%。總患病人口中,男性占129/10萬,女性占229/10萬[9]。
2 發(fā)病的危險因素
2.1 年齡因素:骨質(zhì)疏松性骨折一個獨立的危險因素是年齡。美國的一項研究發(fā)現(xiàn),大約1/3的80歲以上老人都患有骨質(zhì)疏松性疾病,而60～64歲人群的骨質(zhì)疏松占比為18.5%[10]。人的骨量會伴隨年齡逐漸增長,高峰期為20～30歲; 而后隨年齡增長,骨吸收速率逐漸高于骨形成速率,出現(xiàn)骨量丟失,骨強度降低,骨折發(fā)生率升高[11]。研究發(fā)現(xiàn),男性骨密度在60～69歲轉(zhuǎn)入到快速丟失期,女性在50～70歲進入到了骨量的快速丟失期,發(fā)生時間早于男性,且持續(xù)時間更長[12]。與此同時,老年人會出現(xiàn)聽覺以及視覺功能明顯下降以及肌肉等神經(jīng)功能衰退等特征,平衡能力下降,使發(fā)生跌倒機會明顯增多。但是,研究發(fā)現(xiàn)90歲以上老年人患骨折的概率反而漸少,這可能與超高齡患者多有家屬陪護,較少進行戶外活動,受傷機會低有關(guān)。
2.2 性別因素:Kannus等[13]的研究認(rèn)為,女性發(fā)生髖部骨折的占比為3/4,發(fā)生率遠高于男性。其原因如下:1)處于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的女性雌激素水平會極大的降低,骨量嚴(yán)重流失,骨密度快速下降,骨質(zhì)疏松程度加劇,導(dǎo)致脆性骨折的發(fā)病率上升[14]; 2)女性相對男性而言,平均壽命更長,老年人中女性所占比例更多,自然患骨質(zhì)疏松性髖部骨折的概率也就越大。
2.3 低骨密度:骨密度是骨質(zhì)疏松癥的一個重要指標(biāo),可用來評估骨折發(fā)生的風(fēng)險率。骨密度與年齡存在負相關(guān)關(guān)系。國內(nèi)李毅中等[15]的研究表明,股骨頸骨的密度在65歲以前約為0.64%,65歲以后為0.36%。發(fā)生脆性骨折和骨密度之間有非常密切的相關(guān)性。國外研究發(fā)現(xiàn),骨密度每下降1個標(biāo)準(zhǔn)差,相應(yīng)檢測區(qū)域的骨折風(fēng)險增加1.5～2.5倍[16]; 但是用骨密度來預(yù)測髖部骨折的風(fēng)險中有一定的弊端。研究報道,在50～80歲這一年齡段,因骨密度的降低,髖部骨折風(fēng)險會增加4倍之高,但是卻使得髖部骨折總體風(fēng)險增加了30倍[17]。從中可以看出,骨密度并不能單一的評估骨折的風(fēng)險。李毅中等[18]的研究顯示,股骨近端幾何結(jié)構(gòu)也是影響骨質(zhì)疏松性髖部骨折的重要因素。
2.4 不良生活方式:骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折可能是因為長期的抽煙,喝酒等不良習(xí)慣造成的,其對骨的不良影響在男女性等同。吸煙對骨骼健康危害很大,它是脆性骨折的一項獨立危險因素[17]。女性絕經(jīng)可能會因為吸煙而提前,平均年齡提前兩年,身體的每一個器官和部位患病的風(fēng)險率都有所增加。另外,骨質(zhì)疏松和骨折還可能與長期大量飲酒有關(guān),可增加患病的風(fēng)險,還將導(dǎo)致骨折后愈合時間延長。酒精及其分解產(chǎn)物對鈣和維生素D的吸收或有影響,其抑制成骨細胞的活性,導(dǎo)致骨骼營養(yǎng)成分流失、成骨不足,從而引起骨質(zhì)疏松; 另一方面,中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)功能會因長期飲酒造成的酒精蓄積而遭受損害,患者的反應(yīng)能力可能會有所降低,動作協(xié)調(diào)能力逐漸衰退從而易引發(fā)跌倒。營養(yǎng)不良,體內(nèi)的雌激素水平降低以及肝損傷等也與長期酗酒有關(guān)。
2.5 維生素D缺乏:人體內(nèi)維生素D主要通過血清25羥維生素D(25OHD)來進行貯存和轉(zhuǎn)運,臨床角度來看,其經(jīng)常被用來評估維生素D的水平; 按照其血清濃度來看,其含量可分成維生素D缺乏(<20 ng/mL)、維生素D不足(20～30 ng/mL)和維生素D充足(>20 ng/mL)。據(jù)統(tǒng)計,全球約有10億人存在不同程度的維生素D缺乏,其中老年人和絕經(jīng)后婦女最多。筆者的一項研究發(fā)現(xiàn),約70.2%的老年女性髖部骨折患者維生素D缺乏,23.2%維生素D不足,其中充足的僅占6.6%[19]。維生素D水平與骨密度水平存在相關(guān)性。Li等[20]的研究證實,血清25OHD水平≥20 ng/mL的患者比血清25OHD水平<20 ng/mL的患者股骨頸骨密度高。另外,維生素D的一大功效就是防止跌倒,可以用來調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉功能,對于已骨折的患者會降低其再骨折率,并且極大的降低死亡的概率,對于術(shù)后生存質(zhì)量的提升具有一定的作用[21]。所以,缺少維生素D缺乏也會引起脆性髖部骨折。此外,與低體質(zhì)量指數(shù)、骨折史、應(yīng)用皮質(zhì)激素、種族、缺乏日照等因素有關(guān)[22]。
3 脆性髖部骨折的死亡率
脆性髖部骨折常見于老年人,而老年人又常常伴有各類內(nèi)科疾病,機體代償功能差。國外研究發(fā)現(xiàn),盡管為老年髖部骨折患者進行手術(shù)治療,其術(shù)后1年內(nèi)的死亡率仍高達30%[3],而國內(nèi)報道術(shù)后約有10%～20%的患者在1年內(nèi)死亡[4,23]。影響脆性髖部骨折死亡率的幾大因素主要包括性別、年齡、治療方法、傷前活動能力、傷前合并內(nèi)科疾病等。
4 影響脆性髖部骨折死亡率的危險因素
4.1 年齡因素:骨質(zhì)疏松性髖部骨折死亡的一大重要影響因素是年齡。隨著年齡的增加脆性髖部骨折的發(fā)病率會越來越高,70～89歲發(fā)病率達到高峰。高齡患者臟器功能下降,免疫力低,且往往合并較多基礎(chǔ)疾病,術(shù)后更容易出現(xiàn)血栓、肺部感染等并發(fā)癥,因此死亡率更高。國外有研究發(fā)現(xiàn),年齡也會導(dǎo)致脆性髖部骨折后1年的死亡風(fēng)險逐漸增加[24]。Carretta等[25]調(diào)查結(jié)果同樣可以看出,年齡的增長會造成脆性髖部骨折患者死亡率增加。
4.2 性別因素:目前國內(nèi)外學(xué)者已有共識,認(rèn)為女性相對于男性,脆性骨折的發(fā)病率更高; 但是,當(dāng)前階段,性別是不是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者死亡率的因素仍然存在爭議。Kannegaard等[24]的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),雖然男性相對于女性身體較為強壯,但女性的壽命普遍較長; 研究發(fā)現(xiàn)因為脆性髖部骨折,老年人的預(yù)期壽命降低,其中女性的預(yù)期壽命減少了4年,男性則為5年。據(jù)國外研究報道,男性相較于女性更容易患脆性髖部骨折[26]。雖然男性在發(fā)生脆性髖部骨折時平均年齡比女性更小,但卻具有更高的死亡率[24]; 但有部分學(xué)者的調(diào)查結(jié)果,再經(jīng)過多變量分析之后總結(jié)出性別和脆性髖部骨折死亡率之間并不具備關(guān)聯(lián)性[27]。
4.3 治療方法:當(dāng)前用于治療髖部骨折的方法有2種,一種是手術(shù)治療; 另一種為保守治療。后者主要是采取下肢骨牽引或皮牽引的方法,其創(chuàng)傷小,無手術(shù)風(fēng)險; 但需長期臥床,增加護理難度,同時可能會出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥等并發(fā)癥,生活質(zhì)量大大的降低,甚至導(dǎo)致患者死亡。國外Yonezawa等[28]研究提示,若不存在絕對禁忌證,如果較早對老年髖部骨折患者進行手術(shù)治療,這將減少并發(fā)癥和死亡率。因此,當(dāng)前對髖部骨折患者治療的第一選擇就是手術(shù)治療[29],手術(shù)方式主要為骨折內(nèi)固定以及人工關(guān)節(jié)置換兩種類型。
4.4 傷前情況:對老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響的因素為傷前活動能力。通常患者的傷前活動能力強,其身體狀況也較好。相對而言,內(nèi)科合并癥少,術(shù)后可很快進行鍛煉恢復(fù),減少臥床時間,可降低患有各種并發(fā)癥以及的死亡的概率。此外,術(shù)前是否合并內(nèi)科疾病也與脆性髖部骨折患者的死亡率有關(guān)。根據(jù)國內(nèi)相關(guān)資料顯示,超過3/4的老年髖部骨折患者合并不只一種內(nèi)科疾病,其中合并兩種內(nèi)科疾病以上者占37.6%～38.0%。高齡髖部骨折患者身體情況往往較為復(fù)雜,多合并多種內(nèi)科疾病,臟器代償功能、應(yīng)激能力以及免疫功能都欠缺,而骨折所帶來的巨大創(chuàng)傷,會極大的加重以往的各種內(nèi)科合并癥,促使整個治療更加困難。國外有研究發(fā)現(xiàn),合并內(nèi)科合并癥的脆性髖部骨折患者術(shù)后30天死亡風(fēng)險相對無內(nèi)科合并癥患者來說要高出2倍以上[2]。國內(nèi)王曉偉等[30]報道,脆性髖部骨折患者術(shù)后1年死亡率和術(shù)前合并疾病及合并癥的數(shù)量具有一定的關(guān)聯(lián)性,其中合并癥大于2種的患者,其術(shù)后1年死亡率比合并癥種類少于2種的患者的高出1倍以上。如果術(shù)前能及時發(fā)現(xiàn)合并癥,將有益于手術(shù)的成功以及術(shù)后患者的痊愈。所以,對于一名高齡骨折患者,進行詳細的術(shù)前檢查,嚴(yán)格評估患者手術(shù)風(fēng)險,選擇適合患者并且預(yù)計可耐受的術(shù)式,可減少老年脆性髖部骨折患者的死亡率。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)制定的手術(shù)風(fēng)險性分級系統(tǒng)(ASA分級系統(tǒng))目前被廣泛應(yīng)用于評估手術(shù)患者的手術(shù)風(fēng)險。據(jù)國外文獻報道,老年髖部骨折傷前ASA分級與術(shù)后死亡率成正比例關(guān)系[31]。而王曉偉等[30]研究同時發(fā)現(xiàn),盡管對術(shù)前ASA分級較高的患者進行積極的內(nèi)科疾病治療,但是一旦進行麻醉,或者在手術(shù)以及疼痛的共同作用之下,也可能會出現(xiàn)各種類型的并發(fā)癥,對于患者的生命安全是一個極大的威脅。
總之,骨質(zhì)疏松性髖部骨折是一項發(fā)生率逐年升高的老年性疾病,其發(fā)生的危險因素包含了年齡、性別、低骨密度、不良生活習(xí)慣及維生素D缺乏等方面,而性別、年齡、治療方法、傷前活動能力、傷前合并內(nèi)科疾病等因素又是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。脆性髖部骨折具有極高的致殘率及死亡率,因此,要求骨科醫(yī)師要具備早期識別及預(yù)防各種危險因素的能力,盡量降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率,提高患者生存率。
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